Dochodzenie w sprawie katastrofy promu w Toronto w 2022 r. ujawniło szereg niedociągnięć

Dochodzenie w sprawie katastrofy promu w Toronto w 2022 r. ujawniło szereg niedociągnięć

Toronto nie miało pisemnych procedur dotyczących prędkości dokowania promów i innych „uchybień w zakresie bezpieczeństwa” w katastrofie z 2022 r. Dochodzenie w sprawie katastrofy promu w Toronto ujawniło szereg niedociągnięć, które mogły doprowadzić do tragicznej sytuacji w innych okolicznościach.

Kanadyjska Rada Bezpieczeństwa Transportu (TSB) twierdzi, że jej dochodzenie wykazało szereg kwestii, w szczególności dotyczących bezpieczeństwa pasażerów i gotowości na wypadek sytuacji awaryjnych.

Prom Sam McBride zderzył się z dokiem, gdy statek zbliżał się do terminalu promowego Jack Layton 20 sierpnia 2022 r., pozostawiając 20 osób rannych. Obrażenia na szczęście nie były poważne, ale pojawiły się pytania dotyczące bezpieczeństwa na statkach.

Opublikowany w poniedziałek raport TSB wykazał, że miasto Toronto nie posiadało pisemnych procedur określających bezpieczną prędkość podczas dokowania.

„Zamiast tego decyzje dotyczące prędkości dokowania pozostawiono uznaniu kapitana statku, który mógł być pod wpływem presji operacyjnej, takiej jak zaległości lub opóźnienia w harmonogramie” – powiedział dziennikarzom na konferencji prasowej prowadzący dochodzenie Étienne Séguin-Bertrand.

Analiza wideo kilku rejsów wykonanych 20 sierpnia wykazała, że w momencie katastrofy prom zbliżał się do doku szybciej niż podczas kilku poprzednich rejsów tego dnia.

Chociaż prom ma dwie śruby napędowe, tylko jedna obracała się w momencie katastrofy. „Nagranie pokazało również, że podczas zbliżania się do portu obracała się tylko tylna śruba napędowa. Biorąc pod uwagę prędkość statku i odległość od doku, ciąg wsteczny zapewniany przez jedną śrubę nie był wystarczający, aby zatrzymać prom” – powiedział Séguin-Bertrand.

Urzędnicy powiedzieli w poniedziałek, że chociaż obracała się tylko jedna śruba, nie byli w stanie stwierdzić, że doszło do awarii mechanicznej.

Séguin-Bertrand powiedział, że dochodzenie ujawniło również kilka „uchybień w zakresie bezpieczeństwa” związanych z zarządzaniem bezpieczeństwem pasażerów i gotowością na wypadek sytuacji awaryjnych. Na przykład na pokładzie statku znajdowało się zaledwie sześciu członków załogi, mniej niż 13 zalecanych przez Transport Canada dla Sam McBride w 2009 roku. W momencie katastrofy na pokładzie znajdowało się około 910 pasażerów.

„Dochodzenie wykazało, że w przypadku pożaru na pokładzie lub konieczności ewakuacji statku, nie byłoby wystarczającej liczby członków załogi, aby skutecznie zareagować. Członkowie załogi musieliby znajdować się w dwóch miejscach jednocześnie” – powiedział Séguin-Bertrand. W takiej sytuacji trzech członków załogi zostałoby przydzielonych do radzenia sobie z sytuacją awaryjną, pozostawiając tylko dwóch członków załogi do zarządzania ponad 900 pasażerami i nadzorowania ich ewentualnej ewakuacji.

Podczas gdy statki są zobowiązane do posiadania dokumentu „bezpiecznej obsady” wydanego przez Transport Canada, który określa minimalną liczbę wykwalifikowanych członków załogi potrzebnych do zapewnienia bezpieczeństwa, organizacja zezwoliła Sam McBride na działanie z zaledwie sześcioma członkami załogi na wniosek miasta. Zrobiła to „bez sprawdzenia, czy istnieją jakiekolwiek procedury łagodzące, które mogłyby zrównoważyć mniejszą liczbę załogi w przypadku sytuacji awaryjnej” – powiedział Séguin-Bertrand.

Nie było jasne, dlaczego wniosek został uwzględniony. TSB stwierdziło, że załodze brakowało również odpowiedniego przeszkolenia, aby poradzić sobie z ewentualną sytuacją awaryjną.

„Sytuacje awaryjne zwykle rozwijają się szybko, a pasażerowie, którzy prawdopodobnie nie są zaznajomieni ze statkiem i jego wyposażeniem, polegają na szybkich i skoordynowanych działaniach załogi, które mają zapewnić im bezpieczeństwo” – powiedział Séguin-Bertrand. „Właśnie dlatego członkowie załogi promu muszą posiadać wiedzę i umiejętności związane z zarządzaniem tłumem i zachowaniem ludzi w sytuacjach awaryjnych, a żaden z członków załogi Sam McBride nie przeszedł takiego szkolenia, ani nie był do tego zobowiązany”.

Powiedział, że podczas gdy raport TSB z 2017 r. wskazywał na obawy dotyczące bezpieczeństwa związane ze szkoleniem załogi dla wszystkich statków przewożących więcej niż 12 pasażerów na wodach osłoniętych, takich jak rzeki, porty i małe jeziora, Transport Canada nie wdrożyła jeszcze żadnych wymagań dotyczących szkolenia w zakresie zarządzania pasażerami.

W raporcie zwrócono również uwagę na niedokładne śledzenie liczby pasażerów na statku, którą szacowano i śledzono za pomocą ręcznego licznika

„Dzieci, niemowlęta i osoby, które mogą wymagać dodatkowej pomocy, nie były liczone osobno” – stwierdzono w raporcie. „W przypadku sytuacji awaryjnej niemożliwe byłoby uwzględnienie wszystkich pasażerów na pokładzie lub zapewnienie, że dostępna jest odpowiednia liczba kamizelek ratunkowych o odpowiednim rozmiarze”.

Podczas gdy najmłodszy prom w starzejącej się flocie Toronto ma 61 lat i wszystkie zostały odnowione w celu przedłużenia ich żywotności, raport nie stwierdził ostatecznie żadnych usterek mechanicznych w Sam McBride.

Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia TSB sformułowała trzy kluczowe zalecenia dla Transport Canada. Obejmują one wdrożenie wymogu odpowiedniego szkolenia w zakresie zarządzania bezpieczeństwem pasażerów dla wszystkich członków załogi; wdrożenie formalnego procesu walidacji i zatwierdzania procedur ewakuacji statków pasażerskich; oraz wdrożenie procesu mającego na celu zapewnienie, że statki pasażerskie są w stanie zapewnić bezpieczeństwo pasażerów.